お申込み

お客さまからご提供いただいた個人情報は引受保険会社より委託を受けて行う各社の損害保険およびこれに付帯・関連するサービスの提供等に利用させていただき他の目的には使用しません。また、よりわかりやすく適切なご提案をさせていただくため、同個人情報を引受保険会社に提供する場合があります。

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氏名※必須

氏名

例：日本 太郎（姓と名の間は必ずスペースを入れてください）

氏名（カナ）

例：ニホン タロウ（姓と名の間は必ずスペースを入れてください）

（注）旧字体の漢字を入力した場合、郵送される証券に旧字体が印字されない場合がございます。あらかじめご了承をお願い致します。

生年月日※必須

年 月 日

（注）保険始期日時点で被保険者の年齢が70才以上の方はお申し込みできません。

（注）未成年の方は契約者になれません。

性別※必須

　 　

住所※必須

郵便番号

ハイフン無しの半角数字　例：1000004

都道府県

郵便番号から住所を自動入力

市区郡

町名

番地（数字は半角でご入力ください）

建物名・号室  例：ジャパンマンション 100号室　※戸建ての場合は入力不要

住所カナ　都道府県名から番地まで  （数字は半角でご入力ください）

住所カナ　建物名・号室  例：ジャパンマンション 100ゴウシツ

家族人数※必須

家族人数（含む世帯主）

電話番号※必須

電話番号（携帯電話）

半角数字とハイフンのみ　例：090-1234-5678

電話番号（自宅）

半角数字とハイフンのみ　例：03-1234-5678

自宅番号がない場合は携帯番号を再度入力ください。

親族連絡先の登録の有無※必須

登録する　 登録しない　

親族連絡先情報

氏名※必須

氏名

例：日本　太郎（姓と名の間は必ずスペースを入れてください）

氏名（カナ）

例：ニホン　タロウ（姓と名の間は必ずスペースを入れてください）

生年月日※必須

年 月 日

性別※必須

　 　 　

住所※必須

郵便番号

ハイフン無しの半角数字　例：1000004

都道府県

郵便番号から住所を自動入力

市区郡

町名

番地（数字は半角でご入力ください）

建物名・号室  例：ジャパンマンション 100号室　※戸建ての場合は入力不要

電話番号※必須

電話番号（携帯電話）

半角数字とハイフンのみ　例：090-1234-5678

電話番号（自宅）

半角数字とハイフンのみ　例：03-1234-5678

保険契約者との関係※必須

該当するものにチェックを入れてください。
　 　 　 　 　

メインのメールアドレス※必須

MyページのユーザIDとなります。
当社からの連絡先となります。

メールアドレス

メールアドレス（再入力）

※　お申込完了後、弊社よりご指定のアドレスにメールを送信させていただきます。
迷惑メール受信防止機能をご利用のお客さまは、ドメイン名「japan-insurance.jp」「p01.mul-pay.com」からのメールが受信できるように設定を変更のうえでご入力をお願い致します。

パスワード※6文字以上（アルファベットと数字を1文字以上）で入力してください

パスワード

パスワード（確認のため上と同じものを入力）

被保険者（実際に補償を受けられる方）の職業※必須

その他の場合は下記に職業名をカナで入力ください

保険契約者が被保険者（実際に補償を受けられる方）と同一である

はい　 いいえ　

被保険者（補償を受けられる方）情報入力

氏名※必須

氏名

例：日本　太郎（姓と名の間は必ずスペースを入れてください）

氏名（カナ）

例：ニホン　タロウ（姓と名の間は必ずスペースを入れてください）

（注）旧字体の漢字を入力した場合、郵送される証券に旧字体が印字されない場合がございます。あらかじめご了承をお願い致します。

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年 月 日

性別※必須

　 　

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ハイフン無しの半角数字　例：1000004

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建物名・号室  例：ジャパンマンション 100号室　※戸建ての場合は入力不要

住所カナ　都道府県名から番地まで  （数字は半角でご入力ください）

住所カナ　建物名・号室  例：ジャパンマンション 100ゴウシツ

質問にご回答ください

質問（1）：被保険者は過去3年以内に、傷害保険の保険金を、3回以上または合計して5万円以上受領したことがない※必須

　 　 （「いいえ」の場合、ご契約できません。）

質問（２） ：被保険者は他の傷害保険、生命保険、共済契約に加入していない※必須

　 　 （「いいえ」の場合もご契約できます。）

「いいえ」の場合は、以下もご回答ください。


※他の保険契約・生命保険・共済契約等の保険金額が、今回お申込の保険と合算して下記の場合はお引き受けができません。
・傷害死亡・後遺障害保険金額が2億円を超える場合または、1,000万円を超え、申込人 (保険契約者)と被保険者が異なる場合
・傷害入院保険金日額が30,000円(15才未満は15,000円)を超える場合
・傷害通院保険金日額が20,000円(15才未満は10,000円)を超える場合

Web約款※必須

タフ・ケガの保険（パーソナル生活補償保険）の「ご契約のしおり（普通保険約款・特約）」はあいおいニッセイ同和損害保険のホームページでの閲覧（Web約款）をご希望されますか？冊子の送付をご希望の場合は、「いいえ」としてください。

　 　

お客さまがWeb約款を選択された件数に応じて、各地域のNPO団体や地方公共団体等へ寄付を行っており、地域に根差した環境保護活動に役立てられています。

（注1）Web約款を選択された場合は「ご契約のしおり(普通保険約款・特約)」は送付されません。また、「サービスガイド」も一部商品を除いて送付されません。
(注2）Web約款の閲覧には、パソコン・スマートフォン等でのインターネット環境が必要となりますので、ご注意ください。また、インターネットブラウザおよびPDF表示ソフトのインストール等が必要となりますが、機種・OSによりご利用できない場合があります。

お支払い方法選択

年払（年額10,290円）

　 　 　

※コンビニ決済、銀行振込の場合はご入金確認後の契約成立となります。また本人確認書類画像のアップロードが必要です。

※クレジットカードで決済される場合には、本人確認のため契約者とクレジットカード名義人とが同一である必要があります。契約者名義のクレジットカードをご準備ください。

※次回以降の保険料のカード決済が確認ができない場合はメールにてご連絡をいたします。
（カード会社により、ご利用日から数か月後のご連絡になることもございますのでご容赦ください。）

※銀行振込の場合、振込名義人は、必ず保険契約者名と同一でお願いします。

クレジットカードで決済された場合、自動継続特約がセットされます。
（コンビニ決済・銀行振込を選択された場合、自動継続特約はセットされません。）