お客さまからご提供いただいた個人情報は引受保険会社より委託を受けて行う各社の損害保険およびこれに付帯・関連するサービスの提供等に利用させていただき他の目的には使用しません。また、よりわかりやすく適切なご提案をさせていただくため、同個人情報を引受保険会社に提供する場合があります。
保険契約者情報入力
氏名※必須
(注)旧字体の漢字を入力した場合、郵送される証券に旧字体が印字されない場合がございます。あらかじめご了承をお願い致します。
生年月日※必須
(注)保険始期日時点で被保険者の年齢が70才以上の方はお申し込みできません。
(注)未成年の方は契約者になれません。
保険契約者と被保険者(実際に補償を受けられる方)が同一である※必須
被保険者(補償を受けられる方)情報入力
氏名※必須
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質問にご回答ください
質問(1):被保険者は過去3年以内に、傷害保険の保険金を、3回以上または合計5万円以上受領したことがない※必須
質問(2) :被保険者は他の傷害保険、生命保険、共済契約に加入していない※必須
Web約款※必須
お支払い方法選択
※コンビニ決済、銀行振込の場合はご入金確認後の契約成立となります。また本人確認書類画像のアップロードが必要です。
※クレジットカードで決済される場合には、本人確認のため保険契約者とクレジットカード名義人とが同一である必要があります。保険契約者名義のクレジットカードをご準備ください。
※次回以降の保険料のカード決済が確認ができない場合はメールにてご連絡をいたします。
(カード会社により、ご利用日から数か月後のご連絡になることもございますのでご容赦ください。)
※銀行振込の場合、振込名義人は、必ず保険契約者名と同一でお願いします。
※クレジットカードで決済された場合、自動継続特約がセットされます。
(コンビニ決済・銀行振込を選択された場合は自動継続特約がセットされません。)