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建物名・号室  例：ジャパンマンション 100号室　※戸建ての場合は入力不要

住所カナ　都道府県名から番地まで  （数字は半角でご入力ください）

住所カナ　建物名・号室  例：ジャパンマンション 100ゴウシツ

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半角数字とハイフンのみ　例：090-1234-5678

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半角数字とハイフンのみ　例：03-1234-5678

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質問にご回答ください

質問（1）：被保険者は過去3年以内に、傷害保険の保険金を、3回または合計5万円以上受領したことがない

※必ず選択してください。

　 　 （いいえの場合は保険契約できません）

質問（2）：被保険者は他の交通事故傷害保険・共済契約に加入していない。

※必ず選択してください。

　 　 （いいえの場合も契約はできます）

お支払い方法選択

月払（月額260円）

　

内訳：交通事故損害保険 190円 ＋ 個人賠償責任保険 70円

年払（年額2,900円）

　 　 　

内訳：交通事故損害保険 2,100円 ＋ 個人賠償責任保険 800円

※コンビニ決済、銀行振込の場合はご入金確認後の契約成立となります。また本人確認書類画像のアップロードが必要です。

※クレジットカードで決済される場合には、本人確認のため契約者とクレジットカード名義人とが同一である必要があります。契約者名義のクレジットカードをご準備ください。

※次回以降の保険料のカード決済が確認ができない場合はメールにてご連絡をいたします。
（カード会社により、ご利用日から数か月後のご連絡になることもございますのでご容赦ください。）

※銀行振込の場合、振込名義人は、必ず保険契約者名と同一でお願いします。